Les options thérapeutiques sont soumises à une réglementation

Les options thérapeutiques sont soumises à une réglementation qui, d’une absence de traitement à la greffe de cellules souches, garantit une prise en charge adaptée et optimale pour chaque malade. Aujourd’hui, les médecins disposent de médicaments, beaucoup plus efficaces qu’il y a une quinzaine d’années, et de nouvelles stratégies de traitement, si bien que le myélome, que l’on ne guérit pas encore complètement, tend à devenir une maladie chronique.

Pas de traitement pour le stade I

Face à un diagnostic de myélome, la première grande question des médecins est de déterminer si le myélome relève d’un traitement dès maintenant, ou s’il s’agit d’un myélome asymptomatique indolent d’évolution très lente (stade I de la classification de Durie et Salmon) qui ne nécessite qu’une surveillance régulière.
Un grand nombre de patients à ce stade vont pouvoir vivre sans agressivité thérapeutique pendant des années.
La progression vers un myélome symptomatique est cependant inéluctable, mais aujourd’hui aucun traitement n’est susceptible de retarder l’évolution vers la maladie.
Des études de traitement utilisant des drogues non chimiothérapiques, des injections de bisphosphonates par exemple, sont en cours comparativement à une simple surveillance tous les trois mois. Un autre essai avec le thalidomide est réalisé aux Etats-Unis dans ces circonstances. Les résultats de ces études pourront peut-être changer la prise en charge des stades précoces.
Parfois un myélome dit de stade I selon la classification peut présenter une certaine agressivité. Des critères permettent de dire qu’il s’agit de stade 1 évolutif qui va progresser plus vite vers des stades II ou III. Dans ce cas, les médecins ne vont pas attendre qu’il bascule dans un stade supérieur pour proposer un traitement.
Des options thérapeutiques adaptées à l’âge

Quand le myélome requiert un traitement (stades II et III), l’âge du malade est pris en compte dans la décision thérapeutique. Un âge limite de 65 ans a été admis en France (70 ans aux Etats-Unis) pour bénéficier d’un traitement intensif avec autogreffes. Au-delà de cet âge, les malades recevront un traitement conventionnel chimiothérapique.
La stratégie individuelle de traitement est élaborée en réunion de concertation pluridisciplinaire, ou RCP, et elle est expliquée au malade par le médecin référent : chimiothérapie, intensification… Il est très important dans ces circonstances que la famillesoit présente pour une meilleure compréhension et pour poser des questions aux professionnels de santé qui vont accompagner le malade tout au long du parcours de traitement. Il est également bénéfique pour le malade de s’impliquer dans son propre traitement, dans sa propre prise en charge.
Il faut savoir qu’à tout moment, en fonction de la façon dont le malade réagit au traitement, ou de la survenue d’effets indésirables, ce programme pourra être réadapté. En cours de traitement les médecins peuvent être obligés de changer complètement de stratégie, soit parce que la maladie n’a pas réagi au traitement comme ils l’espéraient, soit parce qu’il y a eu des réactions inattendues au traitement.
Une maladie qui devient chronique

Aujourd’hui, les médecins disposent de médicaments beaucoup plus efficaces qu’il y a une quinzaine d’années et de nouvelles stratégies de traitement, si bien que le myélome, que l’on ne guérit pas encore complètement, devient une maladie chronique.
Les progrès ont porté tout d’abord sur l’apparition des traitements intensifs chez les personnes les plus jeunes permettant d’obtenir un plus grand nombre de réponses complètes et des survies prolongées. En outre, depuis quelques années de nouvelles possibilités de traitement du myélome sont apparues, avec de vieux médicaments comme le thalidomide, mais aussi de nouvelles molécules comme le bortézomib (Velcade®) et lelénalidomide (Revlimid®).
Chez les personnes plus âgées, qui représentent la majorité des patients, les traitements sont administrés plutôt par la bouche (melphalan, prednisone) en ambulatoire, et la survie est augmentée aujourd’hui par l’association au thalidomide.
Aujourd’hui, une meilleure connaissance des mécanismes de survenue du myélome permet d’espérer des traitements ciblés visant à neutraliser les anomalies à l’origine de la maladie pour obtenir des réponses plus complètes et plus longues, mais aussi moins d’effets secondaires.

Peut-on vivre avec un myélome sans traitement ?

C’est le cas des stades I, mais aussi des malades qui, sous l’influence d’un traitement quel qu’il soit (chimiothérapie, autogreffe), ont obtenu une bonne réponse. Seule une surveillance est alors pratiquée et un traitement ne sera repris qu’en cas de ré-évolution de la maladie.

Une recherche internationale pour améliorer les traitements

Les programmes de traitement sont mis au point en fonction des avancées de la recherche clinique par des regroupements nationaux et internationaux de médecins spécialisés dans la prise en charge du myélome. Ces groupes mettent en place des études pour valider et recommander les meilleurs traitements.
L’intergroupe francophone du myélome, ou IFM, le plus grand groupe français, fédère 150 centres, à travers la France, la Belgique et la Suisse, qui pratiquent les mêmes stratégies thérapeutiques. Il existe aussi un groupe germanique avec l’Autriche, l’Allemagne, et la Suisse germanique, un groupe nordique avec les pays scandinaves et la Hollande, et 3 ou 4 groupes aux Etats-Unis.
Les approches, les stratégies adoptées peuvent être différentes, car elles tiennent compte du cadre réglementaire qui est extrêmement différent d’un pays à l’autre. En France, grâce au Plan cancer, nous avons la chance d’obtenir rapidement des autorisations pour les nouveaux médicaments. Mais globalement, les traitements en Europe avancent de manière comparable.

Où se traite le myélome ?

Quand le seul traitement du myélome était la chimiothérapie orale, les patients étaient suivis dans 3 sortes de services différents selon les symptômes révélateurs du diagnostic : en rhumatologie en cas de lésions osseuses, en médecine interne quand la gammapathie découverte lors d’examens biologiques était au premier plan, en hématologie quand l’atteinte sanguine, l’anémie, révélait la maladie.
Avec l’avènement de l’intensification avec autogreffes, tous les myélomes du sujet jeune sont traités dans des services d’hématologie. En revanche, beaucoup de malades de plus de 65 ans sont pris en charge dans des services de rhumatologie très impliqués dans le traitement du myélome. Ils appliquent les mêmes protocoles thérapeutiques que les services d’hématologie, notamment avec les nouvelles molécules.
Mais soyez rassurés : en France aucun malade porteur de maladie hématologique ne peut être pris en charge sans l’avis d’une réunion de concertation pluridisciplinaire ou RCP. Il s’agit pour chaque malade d’une décision consensuelle d’experts de disciplines différentes.

La réunion de concertation pluridisciplinaire : la RCP

La RCP, appelée CMO (concertation médico-oncologique) en Belgique, réunit les différents professionnels de santé, médicaux et paramédicaux, impliqués dans la prise en charge d’un malade cancéreux. Même si cela se faisait auparavant de façon un peu informelle dans beaucoup de services, c’est aujourd’hui une obligation légale du Plan cancer, non seulement au moment du diagnostic, mais aussi lors de la progression de la maladie pour toute décision thérapeutique. Elle est appliquée partout en France, que l’établissement hospitalier soit public, universitaire ou privé, et elle peut se pratiquer par le biais de visioconférences.

Pour un patient souffrant de myélome, sont réunis hématologues, médecins biologistes qui analysent le myélogramme, radiologues qui donnent leurs avis sur les clichés de radios standard ou d’IRM, anatomopathologistes, cytogénéticiens…
Au cours de cette réunion, le cas de chaque malade est présenté individuellement par son médecin référent, qui produit les résultats de tous les examens et rappelle les éventuels traitements antérieurs. Une discussion s’installe ensuite au cours de laquelle les experts présents donnent leur avis, pour arriver à proposer une conclusion validée par tous confirmant le diagnostic et la prise en charge thérapeutique la plus adaptée au malade, en fonction des données les plus récentes. La RCP peut aussi proposer l’entrée dans un protocole de recherche thérapeutique.